Lääketeollisen kompleksin syntysijoilla – kirjatiivistelmä (osa 2)

tiivistelmä kirjasta

Rockefeller Medicine Men – Medicine and Capitalism in America

(Richard E. Brown, alukuperäinen: University of California Press 1979)

(linkki allekirjoittaneen esipuheeseen)

Sisältö

Aluksi 3

KAPPALE 1: Hyväntekeväisyys – avustamistyöstä yhteiskunnalliseen muokkaukseen 5

Kohti hyväntekeväisyyden ”alihankintaa” 5

Hyväntekeväisyys ja koulutus 6

Andrew Carnegien korkeakoulujen eläkerahasto 7

KAPPALE 2: Tieteellinen lääketiede: ideologia & lääkäreiden ammatillisen profiilin kohottaminen 8

Varhainen lääkärikoulutus ja lääkärikunta 9

AMA:n maalittaa vaihtoehtoiset hoitomuodot 11

Motiivit lääketieteen uudistusliikkeen taustalla 13

Lääketieteellinen erikoistuminen 14

KAPPALE 3: Tieteellinen lääketiede 2: pääoman varjelu 15

Lääketieteen ala paisuu 15

Yhteiskunnallinen lääketiede marginalisoituu 17

KAPPALE 4: lääketieteellistä koulutusta uudistamassa – kenen hallintaan lääketiede päätyy? 19

Kilpailun eliminointi ja lääkärikoulutus 20

Flexnerin raportti ja vaihtoehtoisen lääketieteen lopullinen alasajo 21

General Education Board (GEB) ja ”täysipäiväinen” lääketiede 24

Valtion uusi rooli 25

Yhteenveto – lääketieteellisen koulutuksen uudistus 26

KAPPALE 5: Epilogi – puoli vuosisataa lääketiedettä korporaatio- ja pääomavetoisessa yhteiskunnassa 26

Lääketieteen uusi hyödykesektori 27

Valtio rationalisoi yksityiset lääketieteen markkinat 28

Sairasvakuutusten vakiintuminen ja kerrannaisvaikutukset 28

Lääketieteen markkinat alkavat herättää kritiikkiä 29

Teknologisen lääketieteen lupaukset ja todellisuus 31

Omistavan luokan vaikutus käytännössä 32

Johtopäätökset 34

Lähteitä: 35



Aluksi

Haluan tässä kirjoituksessani esitellä näkökulman, joka katsoo ”lääketeollista kompleksia” ja sen syntyhistoriaa – ei niinkään suunnitelmallisena salaliittohankkeena ikä summittaisten yhteensattumien sarjana, vaan enemmänkin oman aikansa ”lapsena” joka saavutti muotonsa pitkällisen ja vaihtelevasti orgaanisen prosessin seurauksena. Tässä prosessissa vaikuttivat niin historialliset voimat kuin yksittäisten henkilöidenkin intressit. Jämäkän pohjan tähän tarjoaa professori Richard E. Brownin kirja Rockefeller Medicine Men – Medicine and Capitalism in America (kirjoitettu 1979). Brown opetti mm. poliittista taloustiedettä terveydenhuoltojärjestelmän kontekstissa. Kirjassaan Brown kuvaa terveydenhuoltojärjestelmän ja lääketieteellisen koulutuksen paradigman muutosta Yhdysvalloissa. Kirja keskittyy pääasiallisesti aikavälille 1850 – 1970. Teos hahmottaa lukijalle, tuota prosessia ja etenkin taloudellisia ja poliittisia voimia sen takana. Lukija saa myös ymmärrystä syistä, joiden vuoksi suuri osa aiemmin vallalla olleista hoitokeinoista ja järjestelmistä marginalisoitui (marginalisoitiin) ja kuinka niistä tuli ”vaihtoehtoisia” tai ”uskomushoitoja”. Tämä muutosprosessi johti sittemmin koko alan modernin ilmentymän yksipuolistumiseen mutta samalla myös valtavaan paisumiseen (ennen kaikkea taloudellisesti) ja siten myös hintojen nousuun, mikä puolestaan vaati aina vain suurempaa rahoituspohjaa. Ulkoinen rahoitus puolestaan toi lääketieteen ja terveydenhuoltojärjestelmän piiriin aina vain useampia uusia ulkopuolisia vaikuttajia rahoittajien myötä.

Brownin kirja käsittelee eritoten Yhdysvaltoja, mutta toisaalta näen sen tarjoaman aineiston yleispätevänä kuvauksena tälle lääketieteen paradigman muotoutumisen prosessille, jonka vaikutukset ovat olleet globaalit. Kirja esittää totutusta poiketen näkökulman, jossa teknologia-, tiede- ja kehityspainotteinen lääketiede ei olekaan ainoastaan avain kehitykseen ja laajamittaisempaan hyvinvointiin, vaan samalla myös työkalu tiettyjen intressiryhmien eduntavoittelussa. Tänä aikana, jolloin pandemian varjolla yksilönvapauksia ollaan kaventamassa vauhdilla ja lääketeollisten tuotteiden pakollistamisesta jopa keskustellaan, alkavat kyseisen järjestelmän vaikutukset koskettaa lähes jokaisen arkea – oli asiasta kiinnostunut tai ei.

Kirjatiivistelmän lomassa löytyy allekirjoittaneen omiakin kannanottoja ja huomioita – ne on esitetty samalla fontilla, kuin tämä viimeinen virkekin on kirjoitettu.



Kirjatiivistelmä

KAPPALE 1: Hyväntekeväisyys – avustamistyöstä yhteiskunnalliseen muokkaukseen

Kirjan alkuosa maalaa ajankuvaa 1800- luvun lopun Yhdysvalloista. Nouseva suurvalta alkoi olla globaalisti varteenotettava, etenkin vuosisadan aikana tapahtuneen nopean ja massiivisen teollistumisen seurauksena. Nopea elinkeinorakenteen muutos oli tuonut mukanaan kuitenkin koko joukon yhteiskunnallisia ongelmia, jotka alkoivat pikkuhiljaa nousta pintaan – etenkin kyseisen vuosisadan loppupuolella. Näissä olosuhteissa syntyi myös yhä suurempi tarve hyväntekeväisyystoiminnalle, jolla pyrittiin lievittämään pahimpia sosiaalisia epäkohtia, etenkin nopeasti kasvavissa kaupungeissa. Joiltain osin huonontuneet yhteiskunnalliset olosuhteet olivat synnyttäneet kritiikkiä etenkin uutta industrialisti- magnaattien omistavaa luokkaa kohtaan, joka oli lyhyessä ajassa kyennyt saavuttamaan ennenäkemättömän vaurauden asteen, jopa historiallisestikin ajatellen. Näihin aikoihin (1889) myös Andrew Carnegie kirjoitti huomiota herättäneen kaksiosaisen esseensä ”Wealth”, jossa hän näki yksilön vaurastumisen olennaisena yhteiskuntaa eteenpäin vievänä tekijänä ja peräänkuulutti sen tuomia velvollisuuksia. Kriitikot toisaalta näkivät tämän ”rikkauden evankeliumiksikin” parjatun kirjoituksen vain yrityksenä kaunistella ja puolustella ”riistokapitalismiksi” kutsumansa asetelman tuomia yhteiskunnallisia epäkohtia.

***

Kohti hyväntekeväisyyden ”alihankintaa”

Mm. Rockefellerin tapauksessa suuri rahallinen panostus hyväntekeväisyyteen johti nopeasti siihen, että tukien anojia oli jonossa sellaisia määriä, ettei projektien laatua ja aitoutta enää aina kyetty varmistamaan. Samaan aikaa projektien koordinointi ja valvonta ontui. Rockefeller joutui tilanteeseen, jossa hänen oma aikansa (huomattavasta työteliäisyydestään huolimatta) ei riittänyt laajentuneen hyväntekeväisyystoiminnan koordinointiin. Vuonna 1891 hän nimitti entisen baptisti- saarnaajan, Frederick T. Gatesin koordinoimaan kaikkea hyväntekeväisyystoimintaansa. Rockefeller – maailman rikkain baptisti – oli vaikuttunut Gatesin kyvyistä seurattuaan tämän toimintaa kirkon projekteissa. Nimityksellä tuli olemaan kauaskantoiset seuraukset. Gatesin pedantti ja äärimmäisen huolellinen tapa koordinoida hyväntekeväisyystoimintaa tuli vuosien kuluessa yleiseksi malliksi. Samalla se kuitenkin myös demonstroi käytännössä, kuinka suuri vaikutus vain yhden keskeisen henkilön näkemyksillä ja arvoilla on päätöksenteon ja käytännön seurauksien kannalta, etenkin jos tämä henkilö voi käyttää suurta valtaa. Loppujen lopuksi etenkin Gatesin omilla näkemyksillä tulisi olemaan valtava merkitys siinä, millaiseksi modernin lääketieteen paradigma muodostuisi niin Yhdysvalloissa kuin muuallakin maailmassa seuraavien vuosikymmenten aikana. Hyväntekeväisyys oli aluksi ollut toimintaa, jolla pyrittiin lieventämään räikeimpiä epäkohtia ja parantamaan sen harjoittajien julkisuuskuvaa, mutta laajamittaisempana ja koordinoidumpana siitä tuli voima, joka kykeni muokkaamaan koko yhteiskuntaa.

John Davison Rockefeller, Sr. (8. heinäkuuta 1839 Richford, New York – 23. toukokuuta 1937 Ormond Beach, Florida) oli yhdysvaltalainen liikemies, joka perusti maailman suurimman öljy-yhtiön Standard Oilin ja oli aikanaan maailman rikkain mies. Rockefellerin kuollessa vuonna 1937 hänen omaisuutensa arveltiin olevan 1,4 miljardia Yhdysvaltain dollaria, mikä olisi nykyrahaksi muunnettuna mittava omaisuus. (wikipedia) (kuvan lähde)

***

Hyväntekeväisyys ja koulutus

Koko hyväntekeväisyys- konsepti tarjosi tälle luokalle erinomaisen väylän oman julkisuuskuvansa parantamiseen. Kirja tarjoaa mielenkiintoisen ikkunan tämän yhteiskuntaluokan erinäisiin motiiveihin hyväntekeväisyystoiminnan takana mm. toimijoiden pitämien puheiden, julkaisemien kirjoitusten ja keskinäisen kirjeenvaihdon kautta. Esimerkiksi ”köyhyyden poistamisen” ajatus nähdään sekä idealistisena, mutta myös pragmaattisena hankkeena.

Tyypillisenä hyväntekeväisyys kohteena oli aluksi koulutusala. Omistava luokka näki koulutusalan järkeistämisen ja tukemisen ”win-win” -tilanteena → siten saataisiin paremmin industrialistien alati vaativampaa työvoimatarvetta palvelevaa väestöä, jonka edellytykset parempaan elintasoon nousisivat koulutuksen myötä. Monet industrialistit halusivat keskusjohtoisen ja vertikaalisen hierarkian omaavan koulutusjärjestelmän, joka muistutti heidän omien korporaatioidensa mallia. Koulutukseen vaikuttaminen takasi myös pehmeän väylän vaikuttaa etenkin nuorten uusien koulutettavien näkemyksiin ja maailmankuvaan, joskin epäsuorasti etenkin lahjoitusten ehdollisuuden kautta. (Kyseinen malli on nähtävissä vielä tänäkin päivänä ja konkretisoituu entisestään yksityisen rahoituksen osuuden lisääntyessä mm. yliopistoissa ihan täällä Suomessa.) Mm. John D. Rockefellerin vuonna 1902 perustama General Education Board (GEB) luotiin palvelemaan tätä tarkoitusta. Lautakunnan tarkoitus oli mm. ”..to make schools more responsive to *OUR social, economical and professional needs” (*isot kirjaimet lisätty). Seuraavana vuonna 1903 GEB:n olemassaolo ja tehtävä kirjattiin kongressissa myös lakiin (kongressional charter).

***

Andrew Carnegien korkeakoulujen eläkerahasto

Andrew Carnegie oli suuren teräs- ja teollisuusimperiumin luonut industrialisti. Carnegie alkoi seurata Rockefellerin/ Gatesin filantropia- mallia 1900- luvun alkuvuosina ja systemaattinen toiminta alkoi 1905. Hyvänä esimerkkinä hyväntekeväisyyden koulutusta ja koko yhteiskuntaa muokkaavasta vaikutuksesta oli Carnegien luoma eläkerahasto korkeakouluille. Korkeakoulut ja korkeakouluopetus olivat yhä lapsenkengissään 1800- luvun lopulla rahoituksellisesta näkökulmasta katsottuna. Yliopistojen ja korkeakoulujen opettajat olivat yleensä oman alansa ammattilaisia ja tekivät opetustyötä lähinnä kutsumuksena ja harrasteena, usein palkkiotta. Täysipäiväisten pätevien opettajien värvääminen oli käytännössä mahdotonta, koska palkka ei ollut kilpailukykyisellä tasolla muista eduista puhumattakaan. Korkeakouluille suunnattu eläkerahasto tarjosi sen piiriin pääseville oppilaitoksille suunnattoman edun opetushenkilöstön houkuttelemiseksi. Rahaston piiriin pääsemisen ehtona oli kuitenkin, että sekä oppilaitoksen että opettajan tuli täyttää lahjoittajan asettamat ehdot. Tällä tavoin oppilaitokset olivat puun ja kuoren välissä – päästäkseen avokätisen rahoituksen piiriin ja voidakseen houkutella lahjakkaita opettajia, niiden oli myös mukauduttava rahoittajan ehtoihin.

Andrew Carnegie, (syntyi 25. marraskuuta 1835, Dunfermline, Fife, Skotlanti - kuoli 11. elokuuta 1919, Lenox, Massachusetts, USA), skotlantilaista syntyperää oleva amerikkalainen teollisuusmies, joka johti amerikkalaisen terästeollisuuden valtavaa laajentumista 1800-luvun lopulla. Hän oli myös yksi tärkeimmistä hyväntekeväisyystoimijoista.

(kuva & kuvaus)



***

KAPPALE 2: Tieteellinen lääketiede: ideologia & lääkäreiden ammatillisen profiilin kohottaminen

*Lienee hyväksi selventää tässä vaiheessa, että allekirjoittanut tulee käyttämään tässä kirjoituksessa termejä moderni lääketiede, allopaattinen lääketiede ja tieteellinen lääketiede synonyymeina. Samalla tavoin keskinäisinä synonyymeinä käytän myös vastaavasti termejä perinteiset hoitomuodot, vaihtoehtoiset hoitomuodot ja perinteinen lääketiede.

Allopaattinen lääketiede oli joutunut kamppailemaan koko 1800- luvun ollakseen relevantti. Kyseisen vuosisadan alkupuolella sillä oli käytössään verrattain vähän toimiviksi todettuja työkaluja ja lisäksi vielä verrattain huono maine. Suoneniskentä ja erilaiset puhdistuskuurit mm. elohopean avulla eivät saaneet kansan keskuudessa varauksetonta kannatusta ja suuntaus kärsi eritoten uskottavuusongelmasta. Avuksi tähän ongelmaan tuli kuitenkin tieteen nopea kehitys 1800-luvulla. Uudet menetelmät ja etenkin uusien biologisten tieteellisten löydösten integroiminen lääketieteeseen lisäsivät vähitellen uskottavuutta. Tässä osansa oli myös ”ajanhengellä”, joka näki edistyksen ja tieteellisen sekä teknologisen kehityksen lähes yksinomaa positiivisena yhteiskunnallisena voimana. Uskottavuuden merkityksellä tuli myöhemmin olemaan ratkaiseva merkitys poliittisen ja taloudellisen tuen, sekä omistavan eliitin kannatuksen sementoinnissa.

Suoneniskentää

L0016891 A surgeon binding up a woman’s arm after bloodletting. Oil p Credit: Wellcome Library, London. Wellcome Images images@wellcome.ac.uk http://wellcomeimages.org A surgeon binding up a woman’s arm after bloodletting. Oil painting by Jacob Toorenvliet, 1666. By: Jacob ToorenvlietPublished: – Copyrighted work available under Creative Commons by-nc 2.0 UK, see http://wellcomeimages.org/indexplus/page/Prices.html

***

Varhainen lääkärikoulutus ja lääkärikunta

1800- luvulla lääkärikoulutus Yhdysvalloissa oli hajanaista, epäyhtenäistä ja sitä oli vähän. Lääkäreiden lukumäärä oli vähäinen ja koulutus tapahtui lähinnä oppipoika- periaatteella. Oppineimmat lääkärit olivat yleensä itse kouluttautuneet ulkomailla, mm. Saksassa ja Skotlannissa. Vuonna 1800 maassa arvioidaan olleen n. 100 koulutettua lääkäriä. Tieteellistä lääketiedettä seuraavat lääkärit joutuivat kilpailemaan perinteisten kansanparantajien, homeopaattien, herbalistien jms. kanssa, jotka muodostivat enemmistön silloisesta hoitoalasta. Ihmiset olivat tottuneet näitten – nykyään ”vaihtoehtoisiksi” leimattujen hoitajien edullisiin hoitoihin. Edullisuus johtui monesti siitä, että hoitamistyö ei monestikaan ollut näitten harjoittajien ensisijainen elinkeino. Lisäksi ”modernien” lääkärien ongelman oli myös saavutettavuus – näistä kun valtaosa oli keskittynyt suuriin kaupunkeihin, väestön eläessä pääosin niitten ulkopuolella.

Allopaattisen lääketieteen ei ollut vielä 1800- luvulla mahdollista kilpailla orgaanisesti perinteisempien hoitomuotojen kanssa ja sen pyrkimys kilpailun eliminoimiseksi muilla keinoin tulikin näkyviin jo vuosisadan alusta alkaen. Lääkäreiden yhteenliittymät onnistuivat useaan otteeseen lobbaamaan lainsäätäjiä osavaltiotasolla ja paikallisesti säätämään erilaisia lupa- ja lisensointisäädöksiä, jotka vaikeuttivat tai estivät esimerkiksi herbalistien toimintaa ja siten paransivat ”uuden” lääketieteen lääkäreiden asemaa. Tämä toiminta aiheutti kuitenkin reaktiona kansanliikkeen. Vuoteen 1850 mennessä tämä perinteisistä hoitajista, työväestä ja maanviljelijöistä koostunut ”Popular Health Movement” oli onnistunut kumoamaan joka ikisen perinteisiä hoitomuotoja vastaan säädetyn lisensointisäädöksen tasoittaen kenttää toistaiseksi.

Uuden tieteellisen lääketieteen nostamista valta- asemaan ajavien tahojen motiivit eivät perustuneet kuitenkaan uusien menetelmien paremmuuteen ja yleishyödyllisyyteen. Puheenvuoroissa oli usein selkeästi havaittavissa mm. taloudelliseen hyötyyn ja luokka- ajatteluun perustuvat motiivit, kuten seuraava Tulanen yliopiston lääketieteen laitoksen dekaanin kansanparantajia käsittelevä lainaus vahvistaa:

"Sectarian doctor is the greatest foe to medical profession because he is an obstacle to financial success of the respectable medical practitioner"

Dean of Tulane University medical department –

Allopaattisen lääketieteen profiilin nostamisen lainsäädännön kautta toistaiseksi kariuduttua, käännettiin katse lääketieteelliseen koulutukseen. Samoin kuin hoitajien/ lääkärien kentällä, myös lääkärikoulutuksen alalla valta- aseman saavuttamisen esteenä ja haasteena tulivat olemaan perinteisiin hoitomuotoihin erikoistuneet, yksityiset koulut.

American Medical Association perustettiin vuonna 1847. Sen päämääränä oli supistaa kilpailua lääketieteellisen koulutuksen piirissä. Alkuvaiheessa se keskittyi etenkin mielipidevaikuttamiseen. Järjestö julkaisi perustamiskokouksessaan oman etiikkasäännöstönsä (AMA Code of Ethics), jonka keskeisenä päämääränä oli ehkäistä ja demonisoida allopaattisiin lääkäreihin kohdistuvaa arvostelua (myös potilaiden taholta), mutta samalla myös rohkaista hyökkäyksiä perinteisiä hoitomuotoja vastaan. Alla muutama ote säännöstöstä:

”The obedience of a patient to the prescriptions of his doctor should be propt and implicit”

”The patient should never permit his own crude opinions as to their fitness to influence his attention to them”

AMA ajoi toimintansa alusta saakka narratiivia lääketieteellisen koulutuksen surkeasta ja hajanaisesta tilasta, jolla se sitten perusteli omia pyrkimyksiään. AMA:n ja sen intressiryhmien puheessa vuosisadan vaihteessa kuului useimmiten huoli siitä, että 1) lääkäreitä oli liikaa, mikä johti 2) alipalkkaisuuteen ja siten myös 3) lääkärikunnan jäsenten matalaan yhteiskunnalliseen asemaan. Vuosisadan vaihteeseen mennessä lääketieteen uudistajat olivat ymmärtäneet, että valta- aseman ja monopolin luomiseksi tarvittaisiin laajamittainen poliittinen ja taloudellinen tuki.

Allopaattinen lääketiede alkoi kuitenkin saavuttaa hiljalleen valta- asemaa tieteellisyytensä turvin, joka resonoi luontevasti myös ajan ilmapiiriin. Tieteelliset läpimurrot monella alalla olivat syventäneet niin tavallisten ihmisten kuin omistavankin eliitinkin luottamusta ja kunnioitusta tiedettä kohtaan. Monet industrialistit olivat saavuttaneet suuren vaurautensa monesti juuri tieteen kautta tulleitten teollisten innovaatioiden myötävaikutuksella. Lääketieteen uudistajien ei niinkään enää ollut mielekästä kohdentaa kampanjaansa uskottavuuden lisäämiseksi tavallisiin, alempien yhteiskuntakerrosten kansalaisiin, vaan huomio käännettiinkin suurta taloudellista (ja poliittistakin) valtaa omaavaan vauraiden industrialistien yhteiskuntaluokkaan sekä näihin kiinteästi kytkeytyvään uuteen ja kasvavaan keskiluokkaan.

Allopaattisen lääketieteen tieteellinen ja teknologinen aspekti oli suurena tekijänä siinä, että se resonoi tämän taloudellista valtaa pitävän ryhmittymän kanssa. Lääkärityö alettiin esittää yhä enenevässä määrin insinöörityönä. Vaikka lisääntynyt tieteellisyys toi joiltain osin lääkärin toimeen läpinäkyvyyttä, edesauttoi se kuitenkin myös ammatin ”mystifioitumista” ja nosti sen vähitellen omaan norsunluutorniinsa. Tämä auttoi myös monopolin muodostumisessa. Tieteellisen lääketieteen noustessa määräävään asemaan johtavan lääkäriluokan ja lääketieteellisten tiedekuntien ote ja kontrolli koko terveydenhuoltoalasta legitimisoitui. Toisaalta taas tämä lääketieteen uudistuminen toi mukanaan muutoksen aiemmasta, enemmän holistisesta näkemyksestä mikrokonsepteihin. Uutta ajattelua leimasi teknisyys, erillistäminen ja yleinen reduktionismi.

Vuonna 1893 John Hopkinsin yliopiston lääketieteen laitos sai ensimmäiset täysipäiväiset opettajansa ja tutkijansa. Tästä alkoi kehityssuunta, jossa lääketieteellisen tutkijan arvostus alkoi kilpailla ja jopa ohittaa ammattia harjoittavan lääkärin nauttimaa arvostusta. Näiden ryhmien etujen välillä oli myös selkeä ristiriita; oppilaitokset, tiedekunnat ja tutkijat hyötyivät suuremmista opiskelijamääristä, kun taas toimivien lääkärien palkkataso kärsi, mikäli valmistuvien määrä lisääntyi. Loppujen lopuksi uusi tieteellisen lääketieteen paradigma auttoi kaiken kaikkiaan kuitenkin lieventämään tätä ristiriitaa, koska se aiheutti koko alan suuremman laajentumisen ja toi mukanaan suuremmat pääomat.

***

AMA maalittaa vaihtoehtoiset hoitomuodot

Uuden vuosisadan koittaessa Yhdysvaltain lääketieteellinen yhdistys (American Medical Association – AMA) organisoitiin ennen kaikkea poliittisen vaikuttamisen välineeksi. Kasvava allopaattisten lääkäreiden ja lääketieteellisten tutkijoiden joukko omasi yhä enemmän valtaa ja painoarvoa, joita ne pyrkivät nyt käyttämään esimerkiksi muokatakseen lääketieteellisen koulutuksen kelpoisuusvaatimuksia kansallisella tasolla. Tieteellisen lääketieteen mukanaan tuoma alan paisuminen ja koulutuksen sekä ammatinharjoittamisen kallistuminen vaati alati suurempaa rahoitusta, jota pelkät lukukausimaksut ja potilasmaksut eivät kyenneet kattamaan. Totaalisen monopoliaseman saavuttaminen oli käytännössä välttämätöntä riittävän rahoituspohjan varmistamiseksi.

AMA alkoi tekemään aktiivista työtä vaikuttaakseen esim. Lääkärikoulutuksen pääsykoevaatimuksiin sekä kriteereihin, joita sovellettiin lääkärilupien myöntämisessä. Perinteiset ja vaihtoehtoiset lääkärikoulut saivat rahoituksensa pääosin lukukausimaksuista. Kun näistä kouluista valmistumista onnistuttiin tekemään epävarmemmaksi, alkoivat ne kärsiä opiskelijakatoa, joka puolestaan vei niiltä taloudelliset toimintaedellytykset. Näiden perinteisten lääkärikoulujen kuihtuminen sitten taas nähtiin AMA:n omissa kannanotoissa vain osoituksena näiden oppilaitosten huonosta laadusta ja matalasta kilpailukyvystä ”vapailla markkinoilla”. Tässä on nähtävissä poliittisen lobbaustoiminnan pimeä puoli. Vapaa kilpailu estyy, mikäli kilpailussa (lääkärikoulujen välisessä) toisena osapuolena oleva taho (AMA ja kumppanit) saa osallistua kilpailun sääntöjen luomiseen ja jopa toimia tuomarin asemassa luoden säännöt ja käytännöt, jotka tuhoavat vastapuolelta toiminnan edellytykset.

Lopullisesti vaihtoehtoisten lääkärikoulujen romahdus alkoi vuonna 1905 joka oli myös AMA:n uuden Lääketieteellisen koulutusneuvoston (Council of Medical Education, CME) perustamisvuosi. Edellisenä vuonna lääkärikouluja oli Yhdysvalloissa ollut 166. Alkaneen kehityskulun myötä lääketieteellisten oppilaitosten määrä vähentyisi alle puoleen (76) vuoteen 1929 mennessä. Pääasiassa vaihtoehtoiset lääketieteelliset oppilaitokset joutuivat sulkemaan ovensa oppilaitoksille ja opetushenkilöstölle asetettujen uusien virallisten (allopaattisen lääketieteen eturyhmien AMA:n, CME:n jne. ajamien) teknillisten ja tieteellisten vaatimusten vuoksi. Tämä johti siihen, että lääkärialalta valmistuvien määrä kokonaisuudessa väheni, mikä puolestaan nosti ammattia harjoittavien lääkärien palkkatasoa. Nämä lisääntyvät tieteellis- tekniset vaatimukset myös loivat entistä enemmän ja parempia uramahdollisuuksia lääketieteellisten tiedekuntien akateemikoille ja tutkijoille, jotka sitten puolestaan omalla toiminnallaan ja uskottavuudellaan myötävaikuttivat siihen, että allopaattisen, tieteellisen lääketieteen valta- asema hiljalleen sementoitui.

Toinen, yhä perinteisen luokka- ajattelun läsnäoloa indikoiva trendi oli lääketieteellisen koulutuksen pohjavaatimusten nostaminen. Tämä aiheutti tuon ajan Yhdysvalloissa luonnollisesti sen, että edellytkset lääketieteen opiskeluun olivat paremmin (ja lähestulkoon pelkästään) vauraan yläluokan jäsenten saavutettavissa, koska yleissivistävä ja etenkin yliopistokoulutus oli lähinnä vain kyseisen kansanosan saavutettavissa. Ajatus ei sinänsä ollut uusi – samanlainen suuntaus oli ollut vallalla jo aiempina vuosisatoina, jolloin koulutus oli ollut käytännössä aateliston ja papiston yksinoikeus.

American Medical Associationin päämaja Chicagossa, Yhdysvalloissa (lähde)

***

Motiivit lääketieteen uudistusliikkeen taustalla

Lääketieteen ja lääketieteen koulutuksen uudistusliikkeessä voidaan nähdä täten karkeasti kolme erilaista motiivia:

  1. IDEALISMI. Koko 1800- luvun vauhdilla noussut, eri alat läpäisevä nopea tieteellinen kehitys oli luonut ajan hengen, jossa tiede samaistettiin edistykseen, kehitykseen ja tuottavuuteen. Lääketieteen tieteellistyminen sopi hyvin tähän paradigmaan. Tieteellisyys toi allopaattiselle lääketieteelle sen kauan kaipaamaa uskottavuutta ja auttoi sitä keräämään poliittisen ja taloudellisen tuen.
  2. RAHA. Hoitoala oli ollut perinteisesti matalapalkkainen (kansanparantajat, herbalistit jne.) ja uuden lääketieteen lääkärit tarvitsivat parempaa toimeentuloa niin kompensoidakseen kalliimpia opiskelukustannuksia sekä yleisesti ottaen myös ammatinharjoittamisesta aiheutuvia korkeampia kustannuksia kuin nostaakseen ammattikunnan sosiaalista statusta. Tästä näkökulmasta katsottuna perinteisten hoitomuotojen ja siten kilpailun eliminoiminen oli äärimmäisen olennaista.
  3. LUOKKA- AJATTELU. Lääketieteen uudistuksen ajaminen oli pääosin ylempien yhteiskuntaluokkien ajama ja tukema projekti. Jotta lääkärien yhteiskunnallista asemaa, uskottavuutta ja sosiaalista arvostusta oltaisiin kyetty lisäämään, haluttiin varmistaa, että lääkärin toimi ei olisi alempien kansankerrosten saatavilla, ainakaan helposti. Tässä mielessä onkin lisättävä, että perinteiset/ vaihtoehtoiset koulut olivat aiemmin toimineet kyvykkäille alempien luokkien edustajille kuitenkin tietynlaisina sosio- ekonomisina tikkaina, jotka uudistuksen myötä saatiin poistettua. Käytännössä lääkärin ammatti tuli moneksi vuosi kymmeneksi (jälleen kerran) vain ylempien yhteiskuntaluokkien jäsenten ulottuville.

Uusi tieteellinen lääketiede saavutti niin määräävän aseman, että marginaaliin painettujen perinteisten hoitoalojen oli joko liityttävä sen piiriin sen ehdoilla tai kadottava. Esimerkiksi homeopatia joutui pudottamaan pois suuren osan keskeisistä teeseistään voidakseen jatkaa uuden lääketieteellisen paradigman maailmassa. Puristit eristettiin ja uusia ”sovinnaisia” homeopaattisia kouluja perustettiin. Homeopatian kohtuu hyvään selviytymiseen vaikutti myös se, että lääketieteen uudistuksen keskeisen taloudellisen vaikuttaja asemassa toiminut John D. Rockefeller oli itse vankkumaton homeopatian kannattaja ja oli useaan otteeseen henkilökohtaisesti edellyttänyt (vastoin avustajiensa näkemystä), ettei hänen organisaationsa osalllistuisi millään tavalla homeopatiaa demonisoivien tai alas ajavien hankkeiden rahoitukseen. Tässä on nähtävillä taas se, kuinka suuri ja kauaskantoinen vaikutus yksittäisen, suurta valtaa käyttävän yksilön subjektiivisilla mieltymyksillä ja näkemyksillä saattaa olla. Homeopatia oli ollut alusta saakka eräs allopaattisen lääketieteen kovimmista kilpailijoista ja sitä vastaan oli masinoitu useita kampanjoita. Lopulta homeopatia pyrittiin vain marginalisoimaan yhdeksi ”erikoisalaksi” tieteellisen lääketieteen sisään.

Kaiken kaikkiaan Brownin mukaan voidaan todeta, että allopaattisen, modernin lääketieteen nousu valta- asemaan ei tapahtunut niinkään vain sen tarjoamien uusien ja toimivien hoitojen ansiosta, vaan suurelta osin myös sen takia, että sen onnistui valjastaa asialleen tarvittavat poliittiset ja taloudelliset voimat. Brown kirjoittaakin:

”In reality the number of effective medical therapies had not increased significantly in the first few years of this (20th) century, the period when sectarianism declined in medicine. Rather the campaign to win acceptance for scientific medicine struck a responsive cultural chord among the new technical and managerial groups associated with industrial capitalism and with media they controlled. The campaign established a poular belief in the broad effectiveness of scientific medicine and, together with political action by elite medical reformers, undermined the medical sects that competed with regular profession.”

***

Lääketieteellinen erikoistuminen

Tieteellisen lääketieteen vakiintuminen toi mukanaan tarpeen teknillis- tieteelliseen erikoistumiseen. Alan laajentuminen teki nopeasti mahdottomaksi sen, että lääkärit tai tutkijat olisivat kyenneet mielekkäästi hallitsemaan nopeasti kasvavaa informaation määrää. Runsas erikoistuminen lisäsi myös lääketieteen ja lääkäreiden/ tutkijoiden asiantuntijuus- aspektia ja samalla tuki allopaattisen lääketieteen monopoliaseman rakentumista. Holistisen terveysajattelun painuttua perinteisten hoitomuotojen mukana taka- alalle, tieteellisen lääketieteen uusi reduktionistinen ajattelu puolsi erikoistumisen konseptia entisestään. Taloudellisesta näkökulmasta katsottuna erikoistuminen auttoi lieventämään kilpailua allopaattisen lääketieteen itsensä sisällä luoden erikoisalaoja, joita yleislääkärit eivät hoitaneet – näin näiden erikoisalojen itsensä sisällä estettiin lääkärien tarjonnan kasvaminen liian suureksi, jolloin suuri kysyntä säilyi. Taloudellisessa mielessä erikoistuminen siis salli alan suurenkin kasvattamisen aiheuttamatta ylitarjontaa. Toisaalta erikoistuminen mahdollisti lääkärille syvällisemmän perehtymisen johonkin osa- alueeseen.

***

KAPPALE 3: Tieteellinen lääketiede 2: pääoman varjelu

Lääketieteen ala paisuu

Alan muutos ja kehitys aiheuttivat sen, että syntyvien ja laajentuvien tiedekuntien ja tutkimusyksiköiden rahoitusta tarvittiin aina vain enemmän. Lopulta rahoitustarve oli kasvanut niin suureksi, että vain yksi yhteiskuntaluokka kykeni vastaamaan siihen. Myös lääkärin toiminta ja toiminnan harjoittaminen olivat olleet perinteisesti edullisia. Perinteisten hoitomuotojen harjoittajien ei tarvinnut tehdä suuria välineinvestointeja, eivätkä sairaalat olleet konseptina niin laajalle levinneitä. Yhdysvalloissa oli vuonna 1873 kaiken kaikkiaan 178 sairaalaa, mutta vuoteen 1909 mennessä niiden määrä oli noussut 4359:ään. Mm. juuri sairaaloiden rahoittaminen tarjosi lääketieteen uudistamista ajavalle luokalle ja industrialistiselle omistavalle luokalle win-win -tilanteen. Rahoittaminen antoi monista yhteiskunnallisista ongelmista syytetylle omistavalle eliitille hyvän väylä kirkastaa julkisuuskuvaansa samalla kun se konkretisoi lääketieteen uudistajien pyrkimyksiä. Tieteellinen lääketiede kaikkinensa tarjosi pääomaa hallitsevalle eliitille ideologisesti resonoivan tukemiskohteen ja samalla jopa väylän yhteiskunnan muokkaamiseksi enemmän heidän omien päämääriensä mukaiseksi. John D. Rockefellerista tuli Yhdysvalloissa lääketieteen suurin rahoittaja.m Samalla hänen panoksensa vaikutti ratkaisevasti lääketieteen ja lääketieteen koulutuksen uudistukseen ja lopulta koko paradigman muutokseen globaalissa mittakaavassa.

Yksi ensimmäisistä Rockefellerin nimiin perustetuista instituutioista oli Rockefeller Institute of Medical Research. Instituution perustamisessa vuonna 1901 avainasemassa oli Rockefellerin palkkaama, aiemminkin mainittu entinen baptisti- pappi Frederick Gates, joka pyöritti miljonäärin hyväntekeväisyystoimintoja. Gates kertoi myöhemmin saaneensa toimintaansa näkemyksen ja inspiraation William Oslerin kirjasta Principles and Practices of Medicine (julk. 1892).

”When I laid down this book I had begun to realize how woefully neglected had been the scientific study of medicine in the United States.

Why this was so seemed clear. While other departments of science, such as astronomy, chemistry, physics, geology, etc., had been endowed very generously in colleges and universities, medicine, owing to the commercial organization of medical colleges, had rarely been endowed, and research had been left to shift for itself, dependent altogether on such chance time as a rare spirit, without facilities, might steal from his practice.

It became clear to me that medicine could hardly hope to become a science until medicine was endowed, and qualified men were enabled to give themselves to uninterrupted study and investigation, on ample salary, entirely independent of practice. To this end, it seemed to me an institute of medical research ought to be established in the United States. And here was an opportunity for Mr. Rockefeller to do an immense service to his country and perhaps the world.”

This idea took possession of me. The more I thought of it the more interested I became. I knew nothing of the cost of research; I did not realize its enormous difficulty, the only thing I saw was the overwhelming need and infinite promise, world-wide, universal, eternal. Filled with these thoughts and enthusiasms, I returned from my vacation on July 24, 1897.

Frederick T. Gates muistelmissaan

Ratkaisevan sysäyksen instituution perustamiselle antoi tosin Rockefellerin oman lapsenlapsen kuolema tulirokkoon senaikaisten lääkärien ollessa voimattomia auttamaan. Instituutti oli ssuurin koskaan perustettu lääketieteellinen hyväntekeväisyyselin ja sen päätehtävänä oli ”hyökätä” globaalisti tauteja vastaan. Sen fokus oli yksinomaa tautien biologisissa ja kemiallisissa syissä.

Kuten jo aiemmin todettu, Gatesin vaikutus Rockefellerin hyväntekeväisyyden lähes ainoana portinvartijana oli äärimmäisen merkittävä. Brown koittaa hahmottaa Gatesin näkemyksiä ja motiiveja mm. hänen kirjeenvaihtonsa, puheidensa ja julkaisujensa kautta. Gates vaikuttaa olleen pappis- aikoinaan skeptinen kaikkea lääketiedettä kohtaan, mutta siirryttyään Rockefellerin palvelukseen muuttaneen radikaalisti käsityksiään. Hänen alun perin kristillisen idealistiset ja humanitääriset käsityksensä ihmiskunnan tilanteesta ja suunnasta löysivät tieteen eteenpäin viemästä kapitalismista yhtymäkohdan. Toimiva terveydenhuolto takasi terveen työvoiman ja elinvoimaisen teollisuuden, mikä puolestaan antoi ihmiselle edellytykset korkeampaan elintasoon ja hyvinvointiin.

”By keeping well a person enjoys all the employments, pleasures and financial gains of continuous health”

Frederick Gates-

Tällainen ajattelu ei ollut esimerkiksi 1800- luvun kontekstissa katsottuna mitenkään erityistä. Etelävaltioissa mm. orjuuden puolustajat olivat edistäneet orjien terveydenhoitoa juuri ”elävän pääoman” näkökulmasta; orjat olivat omistajalleen pääomaa, jonka varjelu oli taloudellisesti perusteltua. Sama päti myös Yhdysvaltain sisällissodan aikana vuonna 1861 perustettuun kenttähoitokomissioonperustajiensa mukaan sen päämärä ei ollut humanitäärinen, vaan tarkoitus oli varmistaa, että sodan jälkeen mahdollisimman moni veteraani olisi yhä tuottavassa roolissa yhteiskunnassa. Terveys siis nähtiin (etenkin tuohon aikaan) synonyymina työkyvylle, joka taas takasi tuottavuuden.

Frederick T. Gates, koko nimeltään Frederick Taylor Gates, (syntyi 2. heinäkuuta 1853, Maine, NY, USA - kuoli 6. helmikuuta 1929, Phoenix, Ariz.), Amerikkalainen filantropisti ja liikemies, Rockefellerin hyväntekeväisyystoimintojen merkittävä hahmo. (Kuvan lähde)

**

Gates uskoi erikoisesti, että tieteellinen, allopaattinen lääketiede olisi avaintekijä, jolla luonnon oma, sisäsyntyinen paranemisvoima saataisiin hallintaan. (*Tosin tänä päivänä ehkä liiankin pitkälle viety medikalisaatio asettaa näkemyksen kyseenalaiseksi, vaikkakin jälkiviisauden etuoikeutetusta vinkkelistä.)Samalla hän oli taipuvainen näkemään, että perinteisillä hoitomuodoilla aikaansaadut tulokset olivat vain yhteensattumaa ja oikeasti pelkästään luonnon voimien ansiota. Uusi reduktionistisempi ja tieteellisempi lääketieteellinen näkemys auttoi myös kääntämään huomiota toisaalle osittain myös erittäin nopean teollistumisen aiheuttamista yhteiskunnallisista ongelmista.

***

Yhteiskunnallinen lääketiede marginalisoituu

Tämä muutos oli aikamoinen käänne, jos ottaa huomioon, että 1800- luvun keskivaiheilla ”yhteiskunnallinen lääketiede” (social medicine), joka pyrki hahmottamaan sairauksien ja suurien terveysongelmien yhteiskunnallisia syitä ja keksimään ratkaisuja tältä pohjalta, oli ollut kasvava ja kukoistava ala, etenkin Euroopassa. Sen tutkimustyön keskiössä olivat mm. olleet

  • nopeasti lisääntyvät epäinhimilliset ja vaaralliset työolot
  • työttömyys
  • surkeat elinolot ja huono ravitsemus
  • köyhyys

Yhteiskunnallisen lääketieteen piirissä edellä mainittuja tekijöitä pidettiin sairauksien ja ennenaikaisen kuoleman pääsyynä. Valta asemaan nouseva reduktionistisempi lääketieteen näkemys käänsi puolestaa tutkimushuomion lähes yksinomaa yksilöihin, bakteereihin jne. ja katsoi asioita lähes pelkästään biologisesta ja kemiallisesta näkökulmasta. Sairauksien ongelma muuttui yhteiskunnallisesta tekniseksi. Teknisenä ongelmana paras vastaus siihen siis saataisiin ”kovien” tieteiden piiristä. Esimerkiksi Rockefeller ei halunnut rahoittaa lääketieteellistä tutkimusta, joka tutki sairauksien ja yhteiskunnallisten olojen yhteyttä. Siten myös instituutin palkkaamat asiantuntijat tapasivat olla sopivalla tavalla profiloituneita. Tämä oli suurena syynä myös siihen, miksi John Hopkinsin yliopisto valittiin välineeksi edistämään Rockefellerin terveydenhuollon ja lääketieteen uudistamisen visioita. Hyvä käytännön esimerkki tämän teknillis- reduktionistisen suuntauksen vaikutuksesta oli jokseenkin Rockefeller säätiön vielä tänäkin päivänä hehkuttama globaali kampanja, jossa koukkumato- epidemia (loinen) pyrittiin esittämään teollisen tuottamattomuuden avainsyynä.

Tiede ja etenkin (tieteellinen) lääketiede alkoivat 1900- luvun alkuvuosina syrjäyttää uskontoa yhteiskunnallisen järjestyksen lähteenä. Vakuuttuminen tieteen ja kapitalismin eduista ja potentiaalista sai myös Gatesin – joka oli entinen pappi – kyseenalaistamaan uskoaan. Tiede alkoi aivan käytännön tasolla vaikuttaa ihmisten maailmankuvaan ja todellisuuteen yhä enemmän auktoriteettina. Tieteelliset tutkimusinstituutit alkoivat ottaa temppeleiden ja kirkolliskokousten roolia. Mitkä sitten olivat ne syyt, jotka ajoivat esim. Rockefellerin kaltaisia industrialisti- magnaatteja tukemaan tätä lääketieteen uutta suuntaa ja koko paradigman muutosta? Brown erottaa neljä vaikuttavaa tekijää:

  1. reduktionistinen, tieteellinen näkemys lääketieteeseen muistutti kovasti kapitalistien omaa maailmankuvaa
  2. tämän uuden lääketieteen nähtiin edesauttavan kaikkien kansalaisten (yhteiskunnallisesta luokasta riippumatta) integrointia uuteen teollis- tekniseen kulttuuriin, samalla sementoiden sitä. Näin se myös tarjosi omistavalle luokalle hyvän väylän yhteiskunnan muovaamiseen mieleisekseen.
  3. uusi suuntaus auttoi etenkin marginalisoimaan pitkään vallalla olleita teorioita, joiden mukaan luokkaerot ja yhteiskunnalliset olot olisivat päätekijöinä inhimillisen kurjuuden taustalla (sosialismia ja työläisten “vallankumousta” pelättiin ja uumoiltiin jo tuolloin, vuosisatojen vaihteessa)
  4. tietellinen lääketiede auttoi nostamaan lääketieteen arvoa ja lääkärin työtä ammattina sekä rohkaisi sen edustajia identifioitumaan yhteiskunnallisen yläluokan kanssa

***

KAPPALE 4: lääketieteellistä koulutusta uudistamassa – kenen hallintaan lääketiede päätyy?

Lääketieteen ja terveydenhuollon uudistukseen oli useita mottiveja ja perusteita. Lääkärit valittivat alan “köyhyydestä” ja vähäisestä arvostuksesta vielä 1800- luvun lopulla. Toisaalta suhteessa nopeutuvaan väestönkasvuun, alan järjestäminen ja lääkärikoulutuksen organisointi ja lisääminen voitiin perustella. Visioitu uudistus suunniteltiin lääkäreitten ja lääketieteellisten tiedekuntien yhteishankkeeksi → uudenmuotoinen koulutusparadigma edellytti laaja-alaisuutensa ja tarvittavan uuden tutkimuksen takia suurta rahoituspääomaa; tämä tosiasia altisti alan ensi kertaa suuressa mittakaavassa ulkopuoliselle vaikutukselle ja aiheutti jatkuvan taistelun vallasta alalla toimivien ja rahoittajien välillä. Tämä valtataistelu oli käytännössä taistelua siitä, kenen intressejä lääketieteen tulisi viime kädessä palvella.

1800- luvun lopulla toimijoiden suuri hajanaisuus oli uudistusohjelman esteenä ja esimerkiksi AMA ei nauttinut koko allopaattisen lääketieteen alan yksimielistä luottamusta. 1900- luvulle tultaessa modernin lääketieteen kannattajat kuitenkin olivat yhtenäistyneet. AMA:n perustama Council of Medical Education (CME) aloitti toimintansa 1904 ja kuusi vuotta myöhemmin AMA:n jäsenmäärä oli 8- kertaistunut vuosisadan alusta.

***

Kilpailun eliminointi ja lääkärikoulutus

CME tuli olemaan olennaisin väline lääketieteellisen koulutuksen vaatimusten uudistamisessa. Vuonna 1906 AMA:n CME “tarkasti jokaisen Yhdysvaltain 160 lääketieteellisestä oppilaitoksesta omien kriteeriensä pohjalta välittäen tulokset esim. osavaltioitten lääkärilupalautakunnille ja julkisti niitä muuallakin (on huomattavaa, että AMA:lla ei kuitenkaan ollut minkäänlaista laillista tai ammatillista valtaa toimeenpanna kyseisenlaista prosessia vaan se ryhtyi siihen omien intressiensä pohjalta). Tämän projektin seurauksena lääkärikoulujen määrä oli 1910 mennessä pudonnut jo 131:een. Olennaisin seikka koko prosessissa jatkoa ajatellen oli se, että uuden lääketieteen suuntaus sai – etenkin AMA:n ansiosta – puolelleen poliittiset toimijat, lupia myöntävät tahot ja rahoittajat. Viimeksi mainitut olivat olennaisen tärkeitä, koska uusi lääketieteellisen koulutuksen suuntaus vaati paljon suurempaa rahoituspohjaa tiedekuntineen ja tutkimuslaboratorioineen.

→ muuttamalla paradigma “tieteellisyyttä” edellyttäväksi (ts. tiede ja tutkimus pakolliseksi oppilaitosten itsensä SISÄLLÄ) oppilaitosten pakollisia operointikustannuksia nostettiin niin, että vaihtoehtoiset opinahjot kokivat hiljalleen toimintansa mahdottomaksi. Kilpailu lääketieteen tai paremminkin koko terveys- ja hoitoalan sisällä siis eliminoitiin hiljalleen tämän uuden, nyt myös sekä politiikan että talouden saralla operoivan intressiryhmän toimesta. Alettiin saada ensimmäisiä merkkejä siitä, kuinka tehokkaaseen vaikuttamiseen tämä myöhemmin lääketeolliseksi kompleksiksikin kehittyvä ja sellaiseksi kutsuttu taho kykeni.

Nykyaikainen herbalisti yrtteineen työssään (lähde)

Tieteellisen lääketieteen järjestelmässä lukukausimaksut eivät alkuunkaan riittäneet rahoittamaan kaikkea tarvittavaa toimintaa. Toisaalta myös alan sisällä ainakin osittain ymmärrettiin lisärahoituksen mukanaan tuomat ulkopuolisten intressien aiheuttamat vaarat. Esimerkiksi jo vuonna 1901 AMA varoitti vaaroista, joita rahoituksen ohjaus ilman ”asiantuntijoiden mielipidettä” toisi mukanaan. Toisaalta taas jo vuonna 1907 se peräänkuulutti aktiivista propagandaa lisärahoituksen turvaamiseksi. Tarve paradigman uudistamiseen painoi muut seikat taka- alalle. AMA rohkaistui vuonna 1906 toteuttamansa ”koulutuskatsauksen tehosta siinä määrin, että se kääntyi nyt Carnegie- säätiön puoleen. AMA:n sisällä ajateltiin, että alan ulkopuolisen, uskottavan ja arvostetun toimijan avulla olisi myös helpompaa hyökätä kilpailevia perinteisiä hoitomuotoja ja niiden omia oppilaitoksia vastaan. Carnegie- säätiö oli jo aiemmin suuntautunut erityisesti koulutuksen tukemiseen. Merkittävä käänne tapahtui, kun Carnegie- säätiön johtaja Henry Pritchett pyysi koulutustieteilijä Abraham Flexneriä (Rockefeller- instituutin johtajan veljeä) tekemään suuren koko maan kattavan tutkimuksen Yhdysvaltain lääketieteellisten koulujen tilasta.

***

Flexnerin raportti ja vaihtoehtoisen lääketieteen lopullinen alasajo

Abraham Flexner oli koulutustieteilijä eikä hänellä ollut lääketieteellistä taustaa tai pätevyyttä. Hän oli John Hopkins- yliopiston alumni ja arvosti entistä opinahjoaan suuresti. Selvitystyön alettua Flexner vieraili kaikissa Yhdysvaltain lääketieteellisessä oppilaitoksessa (155 yksikköä vuonna 1908) sekä joissain Kanadan kouluissa. Näiden oli käytännössä pakko vastaanottaa Flexner – pelote huonosta julkisuudesta oli ajan hengen huomioon ottaen merkittävä tekijä. Selvityshanketta ei otettu kentällä vastaan täysin ilman kritiikkiä. Mm. Harvardin yliopisto koki Flexnerin selvitystyön jopa loukkaavana. ”Flexnerin raportin” löydöksillä tuli olemaan suuri painoarvo. Selvitystyö raportoi mm. seuraavanlaisia johtopäätöksiä:

  • lääkäreitä oli väkilukuun suhteutettuna liikaa (1/568 asukasta kohden – sksassa vastaava luku oli 1/2000)
  • lääkärin ammatti ei saanut sille kuuluvaa arvostusta koulutuksen epätasaisesta laadusta johtuen
  • myös lääkäreiden liikatarjonnan syyksi nähtiin alan ”luokattomat oppilaitokset” – vain viisikymmentä mainituista 155 koulusta toimi yliopistojen tiedekuntien yhteydessä.
  • Ajalle tyypillisesti myös rasistiset ja sovinistiset näkemykset tuotiin esille; useimmat värillisille ja naisille avoinna olleet oppilaitokset suositeltiin lopetettaviksi

Abraham Flexner ja hänen raporttinsa. Abraham Flexner (13. marraskuuta 1866 – 21. syyskuuta 1959) oli yhdysvaltalainen pedagogi. Hänen Carnegie-säätiön tilauksesta kirjoittamansa Flexner Report (1910) lääketieteen koulutuksesta Yhdysvalloissa ja Kanadassa johti moniin muutoksiin alan koulutuksessa Pohjois-Amerikassa. Flexner oli myös yksi Princetonissa sijaitsevan Institute for Advanced Studyn perustajista. (wikipedia) (kuva: research gate)

Oletettavasti osa Flexnerin löydöksistä oli varmasti perusteltuja. Minimaalisesti säännelty ja valvottu lääkärikoulutuksen kenttä sisälsi varmasti myös luokattomia ja katteettomaan rahastukseen syyllistyneitä kouluja, jotka joutuivat selvityksen myötä suurennuslasin alle. Raportilla oli kuitenkin ratkaiseva negatiivinen merkitys perinteisten hoitomuotojen ja niiden koulutuksen tulevaisuutta ajatellen. Sen avulla lääketieteellisen koulutuksen uudistus saatiin lobattua lakiin ja perinteisten hoitomuotojen koulujen oli joko tuhouduttava tai liityttävä uuteen paradigmaan allopaattisen lääketieteen ehdoilla. Flexnerin raportin ”puolueettomuus” on kuitenkin kiistanalainen. Sen toteuttamisen avaintoimijat olivat vahvasti kytköksissä tieteellisen/ allopaattisen lääketieteen asiaa ajaviin eturyhmiin:

  • selvitystä ohjasi AMA:n Council of Medical Educationin Arthur Bevan
  • selvityksen rahoitti Carnegie- säätiö (yhteyshenkilönäHenry Pritchett)
  • selvityksen toteuttiAbraham Flexner (Rockefeller Instituutin johtajan, Simon Flexnerin veli)

Näistä kolmesta tahosta mm. Carnegie- säätiön puolella asetelman vinoutuneisuus nostettiin esille hyvin varhaisessa vaiheessa. Onkin selvää, että toimijoiden taholta selvitys nähtiin ennen muuta instrumenttina lääketieteen koulutuksen ”uudistuksen” ajamisessa ; Pritchett kirjoittikin Bevanille:

Lähteistä käy myös ilmi, että edellä mainitut tahot pyrkivät tietoisesti peittelemään keskinäisiä ”intiimejä” yhteyksiään, jotta raportille saataisiin ”puolueettoman ulkopuolisen tahon” aura. Raportin ilmestyttyä se sai aluksi huomattavaa kritiikkiä dogmaattisuutensa vuoksi. Mm. Carnegie- säätiö koki joutuneensa kiusalliseen asemaan ja näyttäytyvänsä jopa AMA:n käsikassarana (mikä ei sinänsä liene kaukana totuudesta). AMA ja etenkin instrumentaalisessa roolissa toiminut Bevan olivat puolestaan näkyvästi ylpeitä luomuksesta. Seuraavat vuodet kärjistivät näkemyseroja Carnegie- säätiön ja AMA:n välillä ja lopulta vuonna 1918 säätiön taholta nähtiin, että toimijoiden pyrkimykset olivat loitontuneet toisistaan liikaa. Mm. AMA:n pyrkimys vähentää lääkäreitten määrää luokka-, sukupuoli- ja rotuperusteita käyttäen ei palvellut Carnegie- säätiön tavoittelemaa julkisuuskuvaa julkisen koulutuksen kehittäjänä.

AMA oli jo kuitenkin suuressa määrin saanut haluamansa. Vielä vuonna 1932 Bevan muisteli ylpeänä, kuinka Flexnerin raportin avulla he kykenivät kitkemään pois loputkin, vielä vuonna 1910 toiminnassa olleet perinteiset lääketieteelliset koulut (etenkin homeopatian ja eklektisen lääketieteen puolella):

Brown tosin toteaa, ettei Bevanin muisti ollut enää tuossa vaiheessa täysin täsmällinen – suuri osa kouluista kun oli lakkautettu jo vuoteen 1910 mennessä. Siitä huolimatta lainaus kuvastaa hyvin asenteita, joita näillä eturyhmien edustajilla asiaan oli. Flexnerin itsensä mukaan raportin suurin anti puolestaan oli siinä, että se auttoi kansalaisten ”kouluttamisessa” uuden lääketieteen hyväksymiseen. Samalla se kuitenkin myös informoi päättäjiä ja potentiaalisia rahoittajia – seikka, jolla tulisi olemaan merkittävimmät seuraukset. Vaikuttamalla alan koulutusvaatimuksiin ja vakuuttamalla päättäjät ja rahoittajat uudistuksen välttämättömyydestä, lääketieteen alan paradigmanmuutos (ja samalla myös tietyssä mielessä monopolin muodostuminen) oli pysäyttämätön tosiasia.

***

General Education Board (GEB) ja ”täysipäiväinen” lääketiede

Flexnerin vaikutuksen myötä GEB päätti käyttää John Hopkinsin yliopistoa välineenä täysipäiväisen lääketieteen lanseerauksessa. Tarkoituksena oli nyt yksityisten praktiikkojen lakkauttaminen allopaattisen lääketieteen sisällä. Tavoitteena oli yhdistää lääketieteen opetuksen ja tutkimuksen alojen yhteiset intressit muokkaamalla ala tiedekuntakeskeiseksi. Tämä pyrkimys herätti myös kritiikkiä alan sisällä – mm. käytännön tuntuman lääkärityöhön pelättiin katoavan. Uudistuksen läpivieminen olisi tarkoittanut monen lääkärin tapauksessa palkkatason madaltumista ja toisaalta taas keskusjohtoisempaa järjestelmää, joka puolestaan oli suurien rahoittajien ja säätiöiden tavoitteena. Vääntö asiasta tuli jatkumaan vuosikymmeniä, useiden oppilaitosten – mm. Harvardin vastustaessa kyseisiä pyrkimyksiä.

Säätiöt tulivat siihen tulokseen, että ne pystyisivät projisoimaan omia muutospyrkimyksiään paremmin yksityisten tieteellisen lääketieteen oppilaitosten kautta:

”Valtion yliopistojen suurin epäkohta on niiden taloudellinen riippuvuus lainsäätäjistä ja äänestäjistä – tämän takia yksityisten yliopistojen (myös colleget) rahoittaminen on nyt entistä tärkeämpää”

Frederick T. Gates, Rockefellerin hyväntekeväisyystoiminnan johtaja –

Gates uskoi, että yksityiset yliopistot voisivat turvata ”totuudenmukaisen” opetuksen säilymisen aikojen kuluessa muuttuvista ideologisista ja aatteellisista virtauksista huolimatta.

”Korkeakoulujen rahoittaminen on kuin omenapuiden istuttamista kapitalismin puutarhaan”

Frederick Gates –

***

Valtion uusi rooli

Huolimatta rahoituksensa keskittämisestä yksityisille kouluille, Rockefeller oli aina valmis tukemaan valtion kouluja ja projekteja, kun ja jos ne toimivat edistäen hänen ja hänen säätiöidensä etuja. Julkisien tahojen rahoittamista karsastettiin, koska niiden kautta toimiminen esti keskitetyn päätöksenteon (tai vähintäänkin hankaloitti sitä). Brownin esittämien lainausten valossa onkin erittäin selvää, että tämä merkittävä filantropia- taho omasi perustavanlaatuisen skeptisyyden ja jopa vastenmielisyyden kansan mielipidettä ja demokraattista päätöksentekoa kohtaan:

”On olemassa aivan liikaa mielenrauhaa järkyttäviä esimerkkejä, jotka todistavat seuraavaa: aina, kun kansalle suodaan mielipiteenvapaus, se ei noudata mitään järjen tai valistuksen sääntöjä – ja kaikista vähiten se seuraa yleisen hyvän ja yhteisen edun periaatteita”

Frederick Gates kirjeessään John D. Rockefellerille –

Tämä näkemys kontekstissa 1900- luvun tilanteeseen, jossa ”rosvoparoneiksikin” tituleeratut industrialistit – Rockefeller eritoten, olivat voimakkaan yhteiskunnallisen kritiikin kohteena. Aikaa kuvasi hyvin mm. myös se, että vuonna 1907 liittovaltion tuomari oli tuominnut Rockefellerin liiketoiminnan syylliseksi suuressa kilpailulainsäädäntö- oikeusjutussa (vanha sanomalehtiartikkeli aiheesta). Tämä tuomio johti siihen, että Rockefeller joutui pilkkomaan – ainakin näennäisesti – omaa teollisuusimperiumiaan pienempiin osiin.

Gates alkoi kuitenkin olla verrattain ikääntynyt, ja etenkin vuosia hänen aisaparinaan (ja oppipoikanaan) toiminut John Rockefeller nuorempi näki, että valtion oppilaitosten roolia suuressa lääketieteen uudistuksen läpiviennissä ei voitaisi ohittaa. Lopulta Gatesin näkemykset ohitettiinkin ja Rockefellerin organisaatiot alkoivat jälleen sisältää toimintaansa myös valtion yliopistot – tosin uusin tavoin. Valtion oppilaitokset tulivat olemaan hyödyllisiä etenkin siksi, että niiden kautta säätiö kykeni ajamaan ja edistämään omia projektejaan ja pyrkimyksiään verovaroin rahoitettuna.

1900- luvun alkupuoliskolla korkeakoulujen (etenkin lääketieteellisten) kallistuminen oli muodostunut itseään ruokkivaksi sykliksi → yhden koulun anoessa ja saadessa rahoituksen johonkin uuteen moderniin yksikköön tai laitokseen, siitä tuli useimmiten malli ja markkinointivaltti, jota kilpailijat olivat käytännössä pakotettuja niin ikään soveltamaan (ja anomaan vastaavaa rahoitusta) säilyttääkseen asemansa markkinoilla. Jatkuvasti laajentuva rahoituspohja puolestaan tarkoitti jatkuvasti lisääntyvää ulkoisten intressien luomaa painetta alan sisällä.

***

Yhteenveto – lääketieteellisen koulutuksen uudistus

  • lääketieteen uudistuminen johti kilpailuun siitä, kuka kontrolloisi alaa ja mitä etuja sen tulisi palvella
  • 1800- luvun lopulla lääkäreiden eliitti yhdistyi uuden laboratorio- tutkijoiden luokan kanssa ajamaan uuden tieteellisen, allopaattisen lääketieteen asiaa. American Medical Association (AMA) muokattiin välineeksi tätä varten
  • Carnegie- säätiön rahoittama ”Flexnerin raportti” toimi lopullisena kuoliniskuna perinteisten hoitomuotojen koulutukselle → raportti toimi katalyyttinä ja perusteena perinteisten hoitokoulujen toimintaedellytykset tuhoaville muutoksille mm. lainsäädännössä
  • säätiöt katsoivat (tai ehkä luulivat) olevansa pienempien eturyhmien keskinäisen kamppailun yläpuolella ja lahjoittivat ennennäkemättömiä summia koulutusuudistuksiin
  • Carnegie- säätiön rahoitus ja Abraham Flexnerin tekemä työ olivat instrumentaalisia lääketieteen uudistuksen onnistumisessa ja paradigman muutoksessa
  • Carnegien ja Rockefellerin rahoitus- ja avustamisnäkemykset erosivat ehkä käytännön toimintaa pyörittävien persoonallisuuksien myötä (Pritchett vs. Gates), mutta lopunperin säätiöillä oli sama päämäärä: lääketieteen, koulutuksen ja sitä kautta yhteiskunnan muovaaminen niille mieleisemmäksi
  • lääketieteen koulutuksen uudistus kärsi myös lopulta hajaannuksesta; kun perinteiset kilpailevat hoitomuodot oli neutraloitu, kilpailu tieteellisen lääketieteen sisäisten eturyhmien välillä kiihtyi

***

KAPPALE 5: Epilogi – puoli vuosisataa lääketiedettä korporaatio- ja pääomavetoisessa yhteiskunnassa

Lääketieteen paradigman muutoksen myrskyisin ajanjakso oli välillä 1890 – 1925. Tällä aikavälillä moderni lääketiede nousi vähän arvostetusta ”epämääräisen puoskarin” asemasta mahtitekijäksi. Suurin myötävaikuttaja tässä oli kovaa vauhtia kehittyvä tiede, joka tarjosi nousevalle allopaattiselle lääketieteelle uusia välineitä ja ennen kaikkea kaivattua uskottavuutta. Myös teollinen kapitalismi korosti ja nosti tieteen merkitystä keskeisempään asemaan – ”raha tarvitsi tiedettä ja tiede rahaa”. Monet lääketieteen uudistusta ajavat toimijat näkivät myös suuren taloudellisen potentiaalin paradigman muutoksessa. Teollisten jättiyritysten taloudellisen voiman valjastaminen palvelemaan uudistushanketta säätiöiden kautta oli ratkaisevan tärkeä askel:

säätiöt lahjoittivat vuosina 1910-1930 yli 300 miljoonaa dollaria hankkeeseen tullen näin merkittävimmäksi ulkoiseksi vaikuttajaksi koko prosessissa

Vaikka Rockefellerin organisaation osuus lahjoituksista oli ”vain” 82 miljoonaa dollaria, sen merkitys oli keskeinen, koska lahjoitukset olivat kohdennettu erittäin tarkasti Rockefellerin (Gatesin) oman strategian mukaisesti; Gatesin tavasta ohjata ja kohdentaa lahjoituksia suunnitelmallisesti tulikin nopeasti malli myös muille toimijoille.

Tieteellisen lääketieteen nousu valta- asemaan aikanaan loi edellytykset ja pohjan myös 1900- luvulla myöhemmin massiiviseksi kasvaneelle lääketeollisuudelle, jonka vaikutus alalla on ollut etenkin tätä kirjoitettaessa (vuonna 2021) aina vain vahvemmin nähtävissä, etenkin viimeisen 30 vuoden ajan. Seuraavassa käsitelläänkin tämän uuden lääketieteen paradigman ympärille muodostunutta hyödykejärjestelmää.

Lääketieteen uusi hyödykesektori

Lääketieteen uudistusprosessi nosti aluksi lääkärin ennennäkemättömän korkeaan asemaan. Edetessään prosessi kuitenkin kavensi lääkäreiden itsemääräämisoikeutta näiden työn tullessa aina vain enemmän riippuvaiseksi alati kehittyvästä tieteestä ja teknologiasta, jotka puolestaan edellyttivät yhä suurempaa ulkoista rahoitusta. Sairasvakuutuksista ja reseptilääkkeistä tuli nopeasti välttämättömiä hyödykkeitä tässä uudessa järjestelmässä ja ”asiakkaiden” olikin pian lähes pakko kuluttaa näitä hyödykkeitä pysyäkseen hoidon piirissä. Samalla järjestelmä enemmän ja enemmän sitoi ja velvoitti yksittäiset lääkärit käyttämään näitä hyödykkeitä. Käytännössä lääkäristä tehtiin – tämän asiantuntemukseen, auktoriteettiin ja asemaan vedoten välimies potilaan (kansalaisen) ja lääketeollisuuden välille. Laajamittaisen sairasvakuutusjärjestelmän toteuttamisella haluttiin varmistaa kalleimmankin hoidon saatavuus laajemmalle kansanosalle. Toisaalta taas tämä varmisti näiden kyseisten lääketieteen hyödykkeiden varmemman ja suuremman kysynnän.

Valtio rationalisoi yksityiset lääketieteen markkinat

Heti toisen maailmansodan päätyttyä, vuonna 1946, valtiosta tuli päävaikuttaja terveydenhuoltojärjestelmän taustalle nk. Hill- Burton -asetuksen myötä. Asetuksen päämääränä oli liitovaltion tuen osittaminen terveydenhuoltoon:

Hospital Survey and Construction Act

To amend the Public Health Service Act to authorize grants to the States for surveying their hospitals and public health centers and for planning construction of additional facilities, and to authorize grants to assist in such construction.

(Pub.L.79–725, 60 Stat. 1040, enacted July 13, 1946)

1930- luvun talouslama ja valtavat sotaponnistukset olivat luoneet suotuisan ilmapiirin valtion talousohjaukselle, vaikkakaan valtion roolin korostuminen ei kuitenkaan tarkoittanut välttämättä rahoittavan luokan vaikutusmahdollisuuksien vähenemistä. Tiiviin verkostoitumisen, henkilökytköksien ja aktiivisen lobbaustoiminnan myötä korostunut valtion rooli itse asiassa tarjosi erilaisen ja yleisölle vähemmän näkyvän tavan vaikuttamiseen. Keskeisempänä kysymyksenä tässä sodanjälkeisessä murroksessa oli ennemminkin se, päätyisikö terveydenhuolto valtion omistukseen.

***

Sairasvakuutusten vakiintuminen ja kerrannaisvaikutukset

Vietnamin sodan kiihtyessä 1960- luvun puolivälissä ja yhteiskunnallisen kuohunnan yltyessä Yhdysvalloissa esiteltiin uudet Medicaid ja Medicare lakiasetukset. Tärkeimmät lääketieteelliset palvelut turvattiin 95%:lle yli 65 vuoden ikäisistä amerikkalaisista. Näiden asetusten kirjoittaminen lakiin lisäsi nopeasti järjestelmän mahdollistamaa ahneutta; hintojen nousu etenkin lääketieteellisten ”hyödykkeiden” osalta alkoi välittömästi. Katteiden valtavan lisäämisen mahdollistuminen antoivat sairaaloille mahdollisuuden laajentua entisestään. Samalla tässä prosessissa yhä suurempana hyötyjänä olivat myös pankit, jotka osaltaan pääsivät lainoittamaan tätä laajentumista.

Yhdysvaltain kansalaisille nämä rakenteelliset muutokset eivät olleet niin edullisia → vuonna 1977 tavallinen kansalainen kulutti terveyspalveluihin rahaa 7-8 kertaisesti vuoteen 1950 verrattuna. Sairaalahoidosta hän maksoi 12 -kertaisesti ja vanhustenhoidosta 49 -kertaisesti!

Sairasvakuutusuudistuksen myötä terveyshyödykkeiden (lääkkeet, vakuutukset jne.) tuottajat nousivat nopeasti lääkäreiden ohi poliittisena voimana. Tämä tuottava sektori ajoi kolmen eri intressiryhmän yhteistä etua. Näitä ”korporatiivisia järkeistäjiä” (corporate rationalizers) olivat:

  1. Byrokraattiset ammattilaiset (akateemiset lääkärit, terveysviranomaiset jne.)
  2. Etua saavat yksiköt ja teollisuus/ yritykset (sairaalat, sairasvakuutustoimijat, lääkevalmistajat jne)
  3. korporatiivinen omistava luokka (pääomistajat, suuryritysten johtajat, säätiöt jne.)

Valtion näkökulmasta terveydenhuoltojärjestelmän merkitys kokonaistaloudelle oli tärkeä. Samalla oli myös tosiasia, että valtion kietoutuessa syvemmin terveydenhuoltojärjestelmään taloudellisesti, paineet sen poliittiseen sekaantumiseen kasvoivat vastaavasti. 1970- luvulle tultaessa säätiöitten rooli oli muuttunut ratkaisevasti. Vaikka niiden yhteenlaskettu varallisuus oli mittava, kalpeni se kuitenkin paisuneen terveydenhuoltojärjestelmän vuosikustannusten rinnalla. Säätiöt alkoivat perustaa ”malliohjelmia”, joista valtio saattoi halutessaan kiinnostua ja viedä eteenpäin julkisrahoitteisesti. Tämä tarjosi säätiöille yhä jatkuvan ja tehokkaan tavan vaikuttaa. Lopunperin valtion päätyminen ohjaavaksi toimijaksi hyödytti kuitenkin vain eritoten niitä intressiryhmiä, joiden olemassaolo perustui modernin lääketieteen tiede-, teknologia- ja hyödykepohjaisuuteen – varsinaiset terveydenhuollon ammattilaiset ja lääkärit eivät tästä muutoksesta niinkään hyötyneet.

***

Lääketieteen markkinat alkavat herättää kritiikkiä

Se alati selvemmäksi käyvä tosiasia, että terveyspalvelujen ja hoitojen saatavuus ei määräytynyt konkreettisen tarpeen mukaan, vaan ennemminkin markkinalähtökohdista, alkoi herättää yleistä kritiikkiä 1970- luvulle tultaessa. Terveydenhuollon kaupallistuminen ja tuotteistuminen oli suurena syynä siihen, että vielä vuosikymmentenkin jälkeen, lääketieteen uudistuksen alullepanijoiden julkilausutuista tavoitteista huolimatta, terveyspalvelut eivät olleet tasa- arvoisesti kaikkien saatavilla. Vaikka esim. köyhempi väestönosa käyttikin terveyspalveluja huomattavasti aiempaa enemmän, sai se aiempaan verrattuna vähemmän sen tarpeita vastaavaa hoitoa. Tämä näkyi etenkin lasten kohdalla. Syynä tähän oli mm. siinä, että yleisten sairasvakuutusten kautta rahoitetun hoidon tarjoama kate oli hoitaville toimijoille pienempi; monet lääkärit kieltäytyivätkin tyystin osallistumasta yleisten sairasvakuutusten, kuten Medicaidin kautta rahoitettuihin ohjelmiin. Tämä johti siihen, että käytännössä hyvät ja kattavammat sairasvakuutukset olivat vain hyvätuloisen kansanosan saatavilla. Lisäksi myös alati lisääntyvä erikoistuminen supisti ja huononsi entisestään hoidonsaantimahdollisuuksia, etenkin köyhemmillä syrjäseuduilla.

Valtion tukema sairaanhoito johti myös monesti perusteettomasti kasvaviin (ja kasvatettuihin) kustannuksiin:

  • esimerkiksi monet kotioloissa täysin mahdolliset hoidot ja operaatiot siirrettiin kategorisesti sairaaloihin
  • turhia kirurgisia operaatioita tehtiin, koska ne olivat niin tuottavia → on tutkittu, että esim. vuonna 1979 Medicaidin piiriin kuuluvat henkilöt olivat leikkauksissa tuplaten muuhun väestöön verrattuna

Terveydenhuollon markkinoilla Yhdysvalloissa 1970- luvulla tyypillistä oli se, että useimmiten valtio tarjosi uusiin potentiaalia sisältäviin projekteihin riskipääoman, vaikka mahdolliset voitot päätyivätkin suurelta osin lopulta yksityiselle sektorille. Yhtenä suurena ongelmana tässä systeemissä näkyi ja näkyy yhä se, että erilaisten uusien hoitomuotojen ja lääkkeiden käyttöönotto riippuu niiden sisältämästä arvioidusta taloudellisesta tuottavuudesta sen sijaan, että sitä ohjaisi tarve ja yleinen hyöty. Brown kirjoittaakin:

Tästä samasta järjestelmän ominaispiirteestä kumpuaa myös mainittu väärinkäytösten ongelma (esimerkkeinä turhat veri- analyysit tai kirurgiset operaatiot).

Jo 1960- luvulla terveydenhuollon vauhdikas kallistuminen, ympäristöseikat sekä sosiaaliset ongelmat saattoivat ajatuksen lääketieteen rajoittamattomasta ja loputtomasta ”teknistymisestä” ja samalla koko vakiintuneesta järjestelmästä kyseenalaiseksi. Tämä ajattelu puolestaan sytytti uudenlaisen kiinnostuksen vaihtoehtoisiin hoitoihin, elämäntapavalintojen merkitykseen ja erilaisiin ”self- help -suuntauksiin”. Vastauksena tälle lääketieteen paradigmaa haastavalle ajatussuunnalle valtavirtalääketieteen eliitti ja sen äänitorvet pyrkivät puolestaan kääntämään järjestelmään kohdistuvan kritiikin yksittäisten ihmisten vääriin valintoihin – järjestelmän suhteetonta kallistumista pyrittiin selittämään mm. ihmisten kyvyttömyydellä hallita elämäntapojaan.

***

Teknologisen lääketieteen lupaukset ja todellisuus

Teknologinen ja reduktionistinen suuntaus lääketieteessä jatkui senkin jälkeen kun valtio syrjäytti säätiöt päävaikuttajina – tämä siitäkin huolimatta, että alati kehittyvä holistinen ymmärrys terveydestä viittasi laajemman näkökulman välttämättömyyteen. Kuten jo aiemmin on todettu, moderni lääketiede on nähnyt paljon vaivaa nostaakseen uskottavuuttaan ja antaen itsestään lähes kaikkivoivan kuvan viitaten aiempiin onnistumisiinsa ja nykyisiin kykyihinsä – monessa tapauksessa tähän sisältyy kuitenkin paljon liioittelua:

  • Brownin mukaan historiallinen epidemiologinen todistusaineisto osoittaa selkeästi, että moderni lääketiede on näytellyt verrattain pientä roolia kokonaiskuolleisuuden vähenemisessä
  • useissa tapauksissa terveys (ja hygienia) -tilanne parantui jo ennen lääketieteellisteknologisia läpimurtoja (*ja rokotteita; samaa kirjoittaa myös aiemmin mainittu Suzanne Humpfries)
  • läpimurrot elintasossa ja yleisessä hygieniassa olivat olennaisia tekijöitä:

”In reality the monstrous specter of infection had become but an enfeebled shadow of its former self by the time serums, vaccines and drugs became available to combat microbes”

Rene Dubos, aiemmin myös Rockefeller- instituutissa työskennellyt mikrobiologi –

  • keskimääräisen elinikäodotteen nousu johtui suuressa määrin lapsikuolleisuuden

vähenemisestä (ikäodote 1900 oli 47 v. / 1978 oli 71 v.)

  • on myös ilmeistä, että laajemmat sosiaaliset ja psykologiset taustatekijät ovat jääneet lääketieteen muutoksessa toissijaiseen asemaan (työtyytyväisyys, sosioekonomiset lähtökohdat, perimä jne.)

Moderni lääketiede on toisaalta myös joltain osin onnistunut kansanterveyden parantamisessa. esimerkkeinä Brown tarjoaa

  • Polion kitkemisen sekä
  • lapsikuolleisuuden vähentämisen, etenkin neuvola- ja äitiystuen kautta koordinoimalla terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen yhteistyötä

***

Omistavan luokan vaikutus käytännössä

vaikka valtio olikin 1970- luvulla suurin rahoittaja terveyden huollossa yksityisen rahoituksen ollessa vain kolmasosan, oli yksityisen rahoituksen vaikutus osuuttansa suurempi, koska sen suuntaukset vaikuttivat myös valtion tukien suuntauksiin. Miksi yksityisten rahoittajien vaikutus sitten oli ollut niin suurta uuden lääketieteellisen paradigman muodostumisessa ja miten se käytännössä materialisoitui?

Tieteellinen lääketiede vetosi omistavaan industrialistien luokkaan heti alussa 1) ideologisesti ja kulttuurillisesti (tiede, edistys) 2) taloudellisesti (tuottavuus, hyöty) 3) propagandavälineenä (eliittiin itseensä kohdistuneen yhteiskunnallisen kritiikin vesittäminen reduktionistisemman terveysnäkemyksen avulla)

→ myös säätiöiden myöntämä rahoitus sai suuntansa tältä pohjalta; tämä johti siihen, että → laaja-alaisempia mm. yhteiskuntaa, ympäristöä ja psykologiaa enemmän sivuavia ajatuksia ja teorioita jäi marginaaliin

Brownin mukaan tämä kapea- alainen suuntautuminen ei ole salaliitto, vaan ennemminkin seurausta siitä, että koko ala on kasvanut seuraamaan sitä rahoittavan omistavan luokan intressejä.

Miten tuo vaikutus sitten näkyy käytännössä?

→ Esimerkiksi, jos tutkija haluaa tukia jotain uutta ”juonnetta”, teorialinjaa tai hoitomuotoa, se vaatii rahoitusta. Rahoitusta on hankala saada, jos suunniteltu tutkimusaihe ei palvele rahoittajien intressejä (vielä vaikeampaa tutkimus on, mikäli aihe koetaan rahoittajan intressien VASTAISEKSI). Omistavalle korporaatio- luokalle on ollut sen harjoittamana modernin lääketieteen rahoittamisen alusta saakka tärkeää, ettei sen rahoittama uusi tutkimus paljastaisi tai korostaisi sellaisia yhteiskunnallisia ongelmia, jotka saattaisivat edesauttaa nykyisen (sitä itseään palvelevan) yhteiskuntamallin kyseenalaistumisessa.

→ lisäksi kyseisessä omistavassa luokassa on paljon jäseniä, jotka hyötyvät kapean teknologisen ja reduktionistisen paradigman kehittymisestä edelleen, etenkin taloudellisesti

Johtopäätökset

Kirjoittaessaan kirjan johtopäätöksiä vuonna 1979, Brown katsoi, että samalla kun Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä oli muovautunut erittäin kalliiksi, ei se siltikään kyennyt vastaamaan kaikkiin tarpeisiin. Hänen mukaansa modernin lääketieteen liian kapea- alainen kehitys, löydösten ja läpimurtojen hyödyn jakautuminen epätasa- arvoisesti ja huono koordinaatio eri alojen välillä uuden tiedon soveltamiseksi käytäntöön olivat estäneet suurimmat edistysaskelet. Alati vahvempien eturyhmien kannattaessa teknologisen, modernin lääketieteen kehittämistä edelleen, etenkin omasta hyötymisnäkökulmastaan käsin, oli suuntaus saanut aina vain enemmän painoarvoa ja ”monopolisoitunut” entisestään. Industrialistien säätiöiden rahoituksen ajoista näihin julkisrahoitteisen järjestelmän päiviin saakka lääketieteen kehittämisen päästrategia on ollut fokusoitunut lähes pelkästään biolääketieteellisen tutkimukseen ja lääketeknologiaan.

Säätiöitten aloittama lääketieteen ja terveydenhuollon ”rationalisointi” ja keskittäminen on luonut sairaalakeskeisen järjestelmän, jonka pääpaino on pääomanpainotteisella hyödykesektorilla. Näillä terveyshyödykkeiden markkinoilla toimivat edunsaajina suuret korporaatiot ja samalla koko lääketeollinen kompleksi. Merkittävänä tekijänä on ollut valtion siirtyminen suurimmaksi taustavoimaksi koko järjestelmässä. Tämän mukanaan tuoma julkisrahoitteisuus on mahdollistanut koko alan lähes rajoittamattoman paisumisen edelleen. Suurimpana hyötyjänä tästä paisumisesta ovat jälleen olleet yksityisen sektorin toimijat. Suurten makrotaloudellisten intressien läsnäolon takia suurempien muutostien tekeminen on käynyt lähes mahdottomaksi – varsinkin, jos muutokset nähdään mahdollisena uhkana kannattavuudelle.

***

Kirja päättyy

***

Lopuksi allekirjoittaneen puolesta

Lienee paikallaan kysyä nyt, täydet neljä vuosikymmentä siitä, kun Brown kirjansa kirjoitti:

Onko tämä koko lääketeollinen kompleksi saavuttanut muodon, jossa sen tärkein tehtävä on ylläpitää itseään sen sijaan että se keskittyisi kansanterveyden ja yleisen hyvinvoinnin palvelemiseen? Ja mikäli näin on, koska tämä oikein tapahtui – jo vuosikymmeniä sitten?

*

Mikäli keskustelun ja kritiikin tästä aiheesta annetaan vaientua (tai mikäli sen vaientaminen sallitaan) mitkä ovat käytännön seuraukset ja tulevaisuuden näkymät?

*

Allekirjoittanut näkee, että kärsimme tämän aidon ja rehellisen kriittisen keskustelun puuttumisesta jo nyt ja… etenkin nyt. Mitä riskejä piileekään asetelmassa, jossa äärimmäisen suurta valtaa omaava keskeinen toimija omaakin tosiasiassa täysin yleisen edun vastaisia intressejä, jopa siinä määrin, että sen virallisen tehtävän täyttäminen oikein olisikin sille epäedullista kuten lentävä lause ‘A Patient Cured is a Customer Lost’ antaa ymmärtää?



*******************

Lähteitä:

Brown, E. Richard ”Rockefeller Medicine Men: Medicine and Capitalism in America” (University of California Press, 1979). (esim: https://digitalcommons.rockefeller.edu/the-rockefellers/37/)

Frederick T. Gatesin muistelmat: https://www.americanheritage.com/memoirs-frederick-t-gates

Abraham Flexnerin raportti lääketieteellisten oppilaitosten tilasta Yhdysvalloissa – Medical Education in the United States and Canada: https://archive.org/details/carnegieflexnerreport/page/n1/mode/2up

2 vastausta artikkeliin “Lääketeollisen kompleksin syntysijoilla – kirjatiivistelmä (osa 2)

Vastaa

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google photo

Olet kommentoimassa Google -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s